Modulo Consenso Informato

(Inserite i Vostri dati: tutti i campi sottostanti sono richiesti)

Inserire qui il vostro nome
Inserire qui il vostro cognome
Inserire qui il luogo di nascita
Inserire qui la provincia di nascita
Cliccare sul campo e scegliere la data di noscita dalla finestra che compare
Inserire qui l'indirizzo di residenza: Via e Numero
Inserire qui il Codice di Avviamento Postale
Inserire qui la città di residenza
Inserire qui la Provincia di residenza
Inserire qui il vostro indirizzo e-amil attivo e funzionante
Inserire qui il vostro numero di telefono o cellulare.

Dichiara di essere stato esaustivamente e chiaramente informato su:

  1. Le finalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati, connesse con le attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, svolte dal medico a tutela della salute;
  2. I soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati (medici sostituti, laboratorio analisi, medici specialisti, aziende ospedaliere, case di cura private e fiscalisti, ministero Finanze, Enti pubblici quali INPS, Inail ecc.) o che possono venirne a conoscenza in qualità di incaricati;
  3. Il diritto di accesso ai dati personali, la facoltà di chiederne l’aggiornamento, la rettifica, l’integrazione e la cancellazione e/o la limitazione nell’ utilizzo degli stessi;
  4. La necessità di fornire dati richiesti per poter ottenere l’erogazione di prestazioni mediche adeguate e la fruizione dei servizi sanitari secondo la attuale disciplina.

Il sottoscritto esprime quindi il libero e consapevole consenso al trattamento dei dati personali e sensibili ai fini di diagnosi, cura, riabilitazione e prevenzione al Dr. Edoardo Di Leginio, Titolare del trattamento dei dati medesimi.

Inserire qui la data in cui si da il consenso (cliccare sul campo per far comparire il calendario per scegliere)

Il sottoscritto esprime quindi il libero e consapevole consenso al trattamento dei dati personali e sensibili, a scopi scientifici, epidemiologici, statistici, di divulgazione e didattica al Dr. Edoardo Di Leginio, Titolare del trattamento dei dati medesimi.

Inserire qui la data in cui si da il consenso (cliccare sul campo per far comparire il calendario per scegliere)

Il sottoscritto esprime quindi il libero e consapevole consenso al trattamento dei dati personali e sensibili, a scopi di comunicazione medico-paziente: invio di newsletter, giornalino, materiale informativo, ecc. al Dr. Edoardo Di Leginio, Titolare del trattamento dei dati medesimi.

Inserire qui la data in cui si da il consenso (cliccare sul campo per far comparire il calendario per scegliere)
Usa questo spazio per comunicare qualsiasi altro tipo di informazione o richiesta


NOTA IMPORTANTE DA LEGGERE

La compilazione e l'invio telematico di questo modulo è equivalente a tutti gli effetti della compilazione e firma del modulo cartaceo.

Per ottenere l'assistenza medica con visita e terapia non è necessario riempire la parte del modulo intitolata: "ATTIVITA' DI DIAGNOSI CURA E RIABILITAZIONE" perchè questa è già regolmentata da disposizioni di legge precedenti alla 'Legge sulla Privacy' europea. Se volete potete accettarla compilando i campi necessari ma questo è ininfluente sull'adempimento degli obblighi e l'espletazione delle attività richieste.

L'accettazione delle sezione 'ATTIVITA' DI STUDIO E SCIENTIFICHE' è utile picchealtro al medico per poter svolgere attività di studio e comunicazione scientifica, se non l'accettate potete continuare ad essere curati. Noi comunque vi consigliamo di accettarla.

La sezione di 'ATTIVA DI COMUNICAZIONE E INFORMAZIONE' potete non accettarle ma in questo caso non potete essere iscritti ad attività informative e divulgative come l'invio di giornali e informazioni nonchè l'iscrizione a 'Gruppi Facebook', conferenze on line etc. Vi consigliamo di accettarla perchè l'attività informativa e di studio è molto interessante.

Per le informazioni complete sulla gestione dei dati cliccate qui.

Per le informazioni complete sulla gestione dei cookies cliccate qui.

Loading