Modulo Consenso Informato Order Number (Inserite i Vostri dati: tutti i campi sottostanti sono richiesti) Nome * Inserire qui il vostro nome Cognome * Inserire qui il vostro cognome Nato a * Inserire qui il luogo di nascita Provincia di nascita * Inserire qui la provincia di nascita Data di Nascita * Cliccare sul campo e scegliere la data di noscita dalla finestra che compare Indirizzo di residenza * Inserire qui l'indirizzo di residenza: Via e Numero CAP * Inserire qui il Codice di Avviamento Postale Città * Inserire qui la città di residenza Provincia * Inserire qui la Provincia di residenza Indirizzo Email * Inserire qui il vostro indirizzo e-amil attivo e funzionante Cellulare Inserire qui il vostro numero di telefono o cellulare. Dichiara di essere stato esaustivamente e chiaramente informato su: Le finalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati, connesse con le attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, svolte dal medico a tutela della salute; I soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati (medici sostituti, laboratorio analisi, medici specialisti, aziende ospedaliere, case di cura private e fiscalisti, ministero Finanze, Enti pubblici quali INPS, Inail ecc.) o che possono venirne a conoscenza in qualità di incaricati; Il diritto di accesso ai dati personali, la facoltà di chiederne l’aggiornamento, la rettifica, l’integrazione e la cancellazione e/o la limitazione nell’ utilizzo degli stessi; La necessità di fornire dati richiesti per poter ottenere l’erogazione di prestazioni mediche adeguate e la fruizione dei servizi sanitari secondo la attuale disciplina. ATTIVITA' DI DIAGNOSI CURA E RIABILITAZIONE * Si No Il sottoscritto esprime quindi il libero e consapevole consenso al trattamento dei dati personali e sensibili ai fini di diagnosi, cura, riabilitazione e prevenzione al Dr. Edoardo Di Leginio, Titolare del trattamento dei dati medesimi. Ho compreso che tale consenso è obbligatorio per ottenere le cure mediche * Si Data di accettazione * Inserire qui la data in cui si da il consenso (cliccare sul campo per far comparire il calendario per scegliere) ATTIVITA' DI STUDIO E SCIENTIFICHE * Si No Il sottoscritto esprime quindi il libero e consapevole consenso al trattamento dei dati personali e sensibili, a scopi scientifici, epidemiologici, statistici, di divulgazione e didattica al Dr. Edoardo Di Leginio, Titolare del trattamento dei dati medesimi. Data di accettazione * Inserire qui la data in cui si da il consenso (cliccare sul campo per far comparire il calendario per scegliere) ATTIVITA' DI COMUNICAZIONE E INFORMAZIONE * Si No Il sottoscritto esprime quindi il libero e consapevole consenso al trattamento dei dati personali e sensibili, a scopi di comunicazione medico-paziente: invio di newsletter, giornalino, materiale informativo, ecc. al Dr. Edoardo Di Leginio, Titolare del trattamento dei dati medesimi. Data di accettazione * Inserire qui la data in cui si da il consenso (cliccare sul campo per far comparire il calendario per scegliere) Comunicazioni * Usa questo spazio per comunicare qualsiasi altro tipo di informazione o richiesta Verifica anti-spam * NOTA IMPORTANTE DA LEGGERE La compilazione e l'invio telematico di questo modulo è equivalente a tutti gli effetti della compilazione e firma del modulo cartaceo. Per ottenere l'assistenza medica con visita e terapia non è necessario riempire la parte del modulo intitolata: "ATTIVITA' DI DIAGNOSI CURA E RIABILITAZIONE" perchè questa è già regolmentata da disposizioni di legge precedenti alla 'Legge sulla Privacy' europea. Se volete potete accettarla compilando i campi necessari ma questo è ininfluente sull'adempimento degli obblighi e l'espletazione delle attività richieste. L'accettazione delle sezione 'ATTIVITA' DI STUDIO E SCIENTIFICHE' è utile picchealtro al medico per poter svolgere attività di studio e comunicazione scientifica, se non l'accettate potete continuare ad essere curati. Noi comunque vi consigliamo di accettarla. La sezione di 'ATTIVA DI COMUNICAZIONE E INFORMAZIONE' potete non accettarle ma in questo caso non potete essere iscritti ad attività informative e divulgative come l'invio di giornali e informazioni nonchè l'iscrizione a 'Gruppi Facebook', conferenze on line etc. Vi consigliamo di accettarla perchè l'attività informativa e di studio è molto interessante. Per le informazioni complete sulla gestione dei dati cliccate qui. Per le informazioni complete sulla gestione dei cookies cliccate qui. 134 Letture totali, 1 Letture oggi
